Обязательная медицинская помощь: как работает и что положено гражданам

Как устроена система ОМС?

Медицинскую помощь по ОМС часто называют бесплатной. Это неверно. Пациенты платят за ту или иную услугу, но не в кассе после ее оказания, а заблаговременно - за счет отчислений и взносов. В основе лежит принцип солидарного финансирования: работодатели отчисляют страховые взносы за работающих граждан, а за неработающих (детей, пенсионеров, безработных) платит государство через региональные бюджеты. 

Эти средства аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС выступает как центральный финансовый регулятор: он устанавливает единые стандарты оказания медпомощи, распределяет средства между территориальными фондами ОМС (ТФОМС), которые действуют в каждом регионе.

ТФОМС – это ключевые операторы на местах. Они получают средства от федерального фонда с учетом численности застрахованных и специфики региона. Именно ТФОМС заключают договоры с двумя основными исполнительными звеньями системы: страховыми компаниями и медицинскими организациями (больницы, поликлиники, фельдшерско-аккушерский пункты (ФАП) и др).

Страховые компании выдают полис ОМС. Он представляет собой пластиковую карту (похожа на банковскую), которая содержит чип, с информацией о застрахованном. Есть и обычные бумажные полисы старого образца - по сути, это просто выписка из реестра застрахованных. Носить с собой физический полис не обязательно. В разделе «Здоровье» на портале «Госуслуги» хранится его аналог - он полностью заменяет собой бумажный или пластиковый полис.

Для граждан России полис ОМС бессрочный. Можно выбрать страховую компанию и при необходимости ее поменять (раз в год, до 1 ноября),  а также при  переезде  в другой регион, где текущей СК нет.

. Страховая платит медицинским организациям за оказанные ими услуги по ОМС, используя средства, полученные от ТФОМС. Также в обязанности страховой компании входит защита прав граждан - она контролирует сроки и качество оказанной медпомощи, рассматривает жалобы пациентов и помогает решать спорные вопросы с клиниками.

В системе ОМС имеют право работать больницы, поликлиники, диспансеры, у которых есть лицензия. Гражданин может выбрать поликлинику для прикрепления (также обычно раз в год), что необходимо для получения медпомощи.

Что покрывает полис ОМС? 

По полису обязательного медицинского страхования можно получить:

• первичную помощь у терапевта, педиатра, врача общей практики, а также узких специалистов в поликлинике;
• скорую медицинскую помощь;
• специализированную и высокотехнологичную (ВМП) помощь в стационарах и амбулаторно (по направлению);
• профилактические мероприятия: диспансеризацию и вакцинацию по Национальному календарю;
• паллиативную помощь.

По ОМС также можно выполнить многие стоматологические манипуляции: от лечения кариеса и пульпита (воспаление зубных каналов) до вправления челюсти. При этом услуги эстетической медицины - например, лечение брекет-системами - в программу ОМС не входит. 

В программе ОМС есть и такие высокотехнологичные исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Такие исследования проводятся только по назначению врача. 

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) также входит в программу ОМС. Технология помогает зачать ребенка в том случае, если у пары (или одинокой женщины) диагностировано бесплодие. 

В списке операций по ОМС исправление перегородки носа, удаление вен при их варикозе, операция на мениске коленного сустава и т. д. В 2025 году стали доступнее манипуляций для пациентов с сердечными заболеваниями:

• операция для лечения аритмии
• стентирование коронарных артерий
• операции на брахиоцефальных артериях и др.

По данным ФФОМС, в 2025 году на помощь пациентам с онкологическими заболеваниями выделено 390 млрд рублей. Помимо диагностики и операций по удалению злокачественных новообразований, в программу ОМС входит обеспечение пациентов лекарствами и расходными материалами (катетеры, помпы, перевязочные материалы и др.).

Как пользоваться системой на практике? 

С полисом ОМС, паспортом и СНИЛС нужно прикрепиться к удобной поликлинике. Это можно сделать лично, через МФЦ или «Госуслуги». При обращении за медицинской помощью (в поликлинику, при вызове врача на дом, при госпитализации, вызове скорой) просто предъявляйте полис ОМС и паспорт (при необходимости). 

Клиника окажет помощь в рамках гарантий, а затем получит оплату от вашей страховой компании. Полис ОМС работает на всей территории страны. В больницу или поликлинику можно обратиться в любом городе вне зависимости от прописки. Если вы живете, например, в Москве, а медицинская помощь потребовалась в отпуске в Сочи, проблем не возникнет. 

Современные электронные сервисы (портал "Госуслуги", региональные порталы здравоохранения) значительно упрощают взаимодействие: 

позволяют записываться к врачу, прикрепляться/открепляться от поликлиники онлайн, получать доступ к электронной медицинской карте (ЭМК) и использовать электронный полис.

Базовая программа ОМС едина для всех регионов, но региональные власти могут расширять перечень доступных медицинских услуг: установить  дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи.

Система ОМС, несмотря на некоторые сложности (например, очередь к узким специалистам или разницу в оснащении клиник) остается основным гарантом доступности медицинской помощи для каждого жителя страны.